domingo, 16 de marzo de 2008

Osteodistrofia renal

Concepto

El deterioro progresivo de la función renal origina cambios hormonales y metabólicos entre los que destacan las alteraciones en el metabolismo de la vitamina D, del calcio, del fósforo, de la hormona paratiroidea (PTH) y del equilibrio ácido base, así como la acumulación en sangre de un conjunto de factores no bien definidos denominados toxinas urémicas que determinan la aparición de un conjunto de lesiones óseas que se conocen como osteodistrofia renal1 .

Etiopatogenia

Se describen 4 tipos fundamentales de enfermedad ósea asociada a la enfermedad renal (llamados en conjunto osteodistrofia renal (fig. 1)2 :

Fig. 1. Formas fisiopatológicas de osteodistrofia renal. PTH: hormona paratiroidea.

  1. Enfermedad ósea predominantemente hiperparatiroidea (osteítis fibrosa).
  2. Osteomalacia de bajo remodelado.
  3. Osteodistrofia urémica mixta (enfermedad ósea paratiroidea con defecto de la mineralización asociado).
  4. Enfermedad ósea aplástica o adinámica (reducción de la formación y resorción ósea).

Existe un tipo diferente de enfermedad ósea urémica, que presenta una etiopatogenia específica, y que aparece en pacientes en hemodiálisis de larga evolución, caracterizándose por la aparición de quistes óseos por depósitos de amiloide asociados a microglobulina ß 2.

Enfermedad ósea de alto remodelado o hiperparatiroidea

Se debe al desarrollo de hiperparatiroidismo secundario. Los factores más importantes que contribuyen a su desarrollo son:

1. Disminución de la producción de 1,25 (OH)2 D3 (calcitriol). El calcitriol se sintetiza en el túbulo renal por la acción de la 1 alfa hidroxilasa a partir de 25(OH)vit D3. La actividad de esta enzima disminuye en la insuficiencia renal al reducirse el número de células renales funcionantes. Al avanzar la insuficiencia renal aparece además el efecto inhibitorio de la hiperfosforemia sobre la síntesis de calcitriol. La deficiencia de calcitriol origina una reducción de la absorción intestinal de calcio, una resistencia ósea a la acción de la PTH y un descenso del número de receptores de vitamina D (VDR) en células paratiroideas que origina una desinhibición de la síntesis de parathormona.

2. Aumento de los niveles de fósforo sérico. Cuando el filtrado glomerular cae por debajo de 40 ml/min aparece una hiperfosforemia progresiva. Ésta estimula el desarrollo de hiperparatiroidismo de dos formas: por un lado, favorece la hipocalcemia que estimula la síntesis y secreción de la PTH, y por otro, actúa directamente sobre la célula paratiroidea estimulando la síntesis y secreción de PTH y la proliferación de células paratiroideas.

3. Alteraciones de la regulación de PTH y calcio. Con el avance del deterioro de la función renal, se requieren progresivamente mayores concentraciones de PTH para que ésta eleve la calcemia y, a la inversa, se necesitan calcemias séricas más elevadas para suprimir la secreción de PTH. No obstante, en la mayoría de los pacientes con hiperparatiroidismo secundario es más frecuente la hipocalcemia. Además, se desarrolla una disminución progresiva de la expresión y concentración del receptor sensible a calcio, por lo que la sensibilidad paratiroidea a la calcemia se reduce.

4. Alteración de la regulación de la función de la célula paratiroidea. En la insuficiencia renal crónica avanzada se produce una proliferación de las células paratiroideas, en principio policlonal pero que, a medida que el hiperparatiroidismo se agrava, pasa a ser monoclonal originando una hiperplasia nodular de paratiroides3 que se acompaña de aberraciones cromosómicas y función paratiroidea autónoma.

Osteomalacia de bajo remodelado

El desarrollo de osteomalacia es un importante componente de la osteodistrofia renal en algunos pacientes. Se caracteriza por la reducción del remodelado óseo, del número de células activas en el remodelado y por un aumento del volumen de hueso no mineralizado4 . Aunque se venía asumiendo que el déficit de vitamina D era central en el desarrollo de esta enfermedad, la mayoría de los casos actuales parecen estar en relación con la intoxicación por aluminio de estos pacientes. El aluminio tiene un efecto tóxico sobre el metabolismo óseo a través de dos mecanismos, uno indirecto, por inhibir la función paratiroidea y otro, directo, a través de una acción inhibitoria directa del aluminio sobre los osteoblastos y sobre la mineralización.

En la actualidad los casos de enfermedad ósea de bajo remodelado no inducida por aluminio están aumentando. Los factores que pueden favorecer la aparición de bajo remodelado óseo, además del aluminio, son el hipoparatiroidismo inducido por fármacos (exceso de carbonato cálcico o vitamina D, empleo de quelantes de fosfatos ricos en aluminio), la alta concentración de calcio en el baño de diálisis, la diabetes, la edad avanzada y la acidosis. La diálisis peritoneal también parece facilitar el desarrollo de bajo remodelado óseo.

En enfermos con enfermedad ósea de bajo remodelado, los niveles de PTH, aunque pueden estar algo elevados con respecto a sujetos normales, son inapropiadamente bajos (<120>

Osteodistrofia urémica mixta

Representa la combinación de la enfermedad de alto remodelado con una variedad de bajo remodelado, la osteomalacia. Se caracteriza por la coexistencia de osteítis fibrosa y un incremento del grosor de osteoide típico de osteomalacia. La tasa de mineralización es variable, pero en cualquier caso insuficiente para mineralizar el osteoide depositado.

Enfermedad ósea adinámica

La enfermedad ósea adinámica o aplásica fue inicialmente descrita en los años ochenta. Hoy en día representa la lesión ósea predominante en los sujetos en diálisis peritoneal (60%) y es casi tan prevalente como la osteítis fibrosa (36% frente a 38%) en los pacientes en hemodiálisis2 . Se caracteriza por una marcada reducción del remodelado óseo, pero, a diferencia de la osteomalacia, sin aumento en la formación de osteoide.

La etiología es desconocida. Parecen ser importantes al menos dos factores, el depósito de aluminio (en una minoría de casos) y la excesiva supresión de PTH inducida por el uso de carbonato de calcio y calcitriol5 . Las concentraciones de PTH pueden ser tan bajas como 8 pmol/l (valores normales 1 a 5,5 pmol/l). Puesto que algunos pacientes tratados intermitentemente con calcitriol desarrollan enfermedad ósea dinámica a pesar de existir un hiperparatiroidismo persistente, se ha sugerido que el calcitriol per se puede suprimir directamente la actividad osteoclástica.

Manifestaciones clínicas

Los síntomas derivados de la osteodistrofia renal son poco específicos. Incluyen dolor óseo, debilidad muscular, periartritis y prurito. La aparición de miopatía proximal y de fracturas patológicas son más frecuentes en la enfermedad ósea de bajo remodelado, y pueden ser invalidantes.

El dolor óseo es difuso, localizado en la región lumbar, caderas, rodillas y tobillos y empeora con la bipedestación. El dolor lumbar puede reflejar la aparición de aplastamientos vertebrales. Con menor frecuencia aparecen fracturas costales espontáneas asociadas a dolor torácico.

La miopatía proximal y la debilidad muscular pueden ser los síntomas más invalidantes y persistentes de la osteodistrofia renal. Se manifiestan fundamentalmente por la dificultad para subir escaleras y para incorporarse. Estas manifestaciones también se observan en enfermos con deficiencias de vitamina D por otras causas.

El prurito es un síntoma frecuente en enfermos urémicos. Suele mejorar con la instauración de la diálisis, pero se hace persistente y difícil de aliviar en aquellos enfermos con hiperparatiroidismo secundario grave en los que se asocia a hipercalcemia. El mecanismo es desconocido, pero se observa con más frecuencia cuando el producto calcemia × fosforemia (CaxP) es mayor de 70.

En los últimos años numerosos artículos han llamado la atención sobre el incremento de la calcificación de tejidos blandos en pacientes en diálisis en ausencia de hiperparatiroidismo secundario severo6 , incluso después de paratiroidectomía quirúrgica. Las calcificaciones pueden localizarse en estructuras vasculares, originando un síndrome de calcifilaxia cuando las calcificaciones se asocian a úlceras cutáneas7 . Este síndrome de frecuencia creciente se caracteriza por necrosis isquémica periférica y calcificación en arterias de mediano calibre. Las lesiones, inicialmente un moteado violáceo de la piel con dolor, se transforman en úlceras gangrenosas penetrantes, más frecuentes en los dedos, tobillos, glúteos y regiones musculares. Pueden complicarse con infecciones graves y se asocian a un hiperparatiroidismo secundario mal controlado.

También pueden aparecer calcificaciones tumorales que aparecen como importantes depósitos de calcio-fósforo, frecuentemente periarticulares, que no invaden la cápsula ni la articulación. Pueden ser palpables y se diagnostican radiológicamente. Al contrario de lo que se observa en los otros tipos de calcificaciones, no es tan frecuente el hiperparatiroidismo secundario grave. La causa no es conocida, aunque se ha asociado a intoxicación alumínica, hipermagnesemia, inmovilidad, paratiroidectomía y enfermedad ósea adinámica.

Diagnóstico

Cuando el filtrado glomerular cae por debajo de 60- 75 ml/min ya se observan alteraciones del metabolismo fosfocálcico que van a conducir progresivamente al desarrollo del hiperparatiroidismo secundario. Los signos y síntomas de osteodistrofia renal son tardíos e inespecíficos y de poca utilidad en el diagnóstico diferencial de las formas de osteodistrofia renal de alto y de bajo remodelado. No obstante, el prurito y las calcificaciones son más típicas en el hiperparatiroidismo intenso, mientras que la miopatía proximal de miembros inferiores es más frecuente en formas de bajo remodelado óseo.

Pruebas complementarias

Entre las pruebas complementarias, las concentraciones de calcio y fósforo sérico pueden ser orientativos; así, la existencia de hipercalcemia, una vez descartadas causas medicamentosas o tumorales, sugiere el desarrollo de hiperparatiroidismo autónomo avanzado y suele asociar niveles muy elevados de PTH. Por el contrario, una hipercalcemia con niveles de PTH modestamente elevados o normales debe hacernos sospechar la presencia de enfermedad ósea de bajo remodelado y obliga a descartar sobrecarga alumínica. No obstante, como ya se ha mencionado, la hipocalcemia suele ser la manifestación más frecuente de hiperparatiroidismo secundario leve o moderado.

La hiperfosforemia es rara hasta que la insuficiencia renal es muy avanzada. La asociación de hiperfosforemia e hipocalcemia es muy frecuente en enfermos con insuficiencia renal muy evolucionada, mientras que la hipofosforemia persistente no iatrógena sugiere osteomalacia.

Indudablemente, la medida hormonal o de remodelado óseo más útil es la concentración de PTH intacta8 . No obstante, no existen estudios de correlación entre la bioquímica y la histología en pacientes con insuficiencia renal crónica leve y moderada que indiquen qué nivel de PTH se debe mantener para lograr un remodelado óseo normal. En los pacientes en diálisis las cifras de parathormona adecuadas, es decir, las que se asocian con un remodelado óseo "normal" son de 120-250 pg/ml9 . Valores inferiores a 120 pg/ml tienen un elevado valor predictivo (83%-90%) para enfermedad ósea de bajo remodelado, y valores mayores de 450 pg/ml lo tendrían para enfermedad ósea de alto remodelado (100%), aunque hasta un 20%-45% de los pacientes tienen valores de 120-450 pg/ml, por lo que, en éstos, la determinación aislada de PTH no permite discriminar entre formas de alto y bajo remodelado y pueden precisar la realización de biopsia ósea10 .

La fosfatasa alcalina total aumenta si la actividad del hueso se incrementa, aunque debe asegurarse su origen óseo. Existen marcadores más específicos como son la fosfatasa alcalina ósea y la osteocalcina, que por su exclusivo origen óseo podrían reflejar mejor la actividad osteoblástica, pero ninguno de ellos puede reemplazar a la determinación de PTH.

Cifras bajas de bicarbonato se asocian con una mayor resorción ósea, tanto por efecto directo sobre el hueso como también por estímulo directo sobre la secreción de PTH, favoreciendo la aparición de enfermedad ósea de alto remodelado11 .

La medida de concentración sérica de aluminio es precisa para el diagnóstico de enfermedad ósea inducida por aluminio. Debe medirse de forma periódica, puesto que un valor aislado elevado puede reflejar sólo una exposición reciente. Concentraciones de aluminio menores de 20 mg/l descartan enfermedad ósea inducida por aluminio mientras que las superiores a 60 mg/l indican una acumulación patológica. En los casos de concentraciones entre 20 y 60 mg/l puede ser de utilidad la prueba de desferrioxamina, basada en la capacidad de la desferri oxamina para unirse al aluminio, para lo que se infunde desferrioxamina, determinándose la concentración de aluminio 48 horas más tarde. La magnitud de incremento de aluminio tras la infusión de desferrioxamina se correlaciona con la acumulación del mismo. Una prueba de desferrioxamina positiva tiene una sensibilidad superior al 90%, pero si es negativa, no descarta el exceso del aluminio8 .

En la radiología ósea sólo aparecen cambios tardíos. En los estados de hiperparatiroidismo con alto remodelado es típica la existencia de resorción subperióstica de las falanges media y terminal del segundo, tercer y cuarto dedo de la mano. Cuando éste es intenso puede producirse formación de hueso nuevo con apariencia de tumor (quistes o tumores pardos). En cualquier caso, hay poca relación entre los hallazgos radiológicos, histológicos y bioquímicos. En el momento actual el principal valor de la radiología es su utilidad como método de detección de calcificaciones vasculares y extraóseas. La medida de la densidad mineral ósea es útil para el seguimiento y valoración de los tratamientos, pero no identifican el tipo de enfermedad ósea del paciente.

En muchos casos, para establecer un diagnóstico preciso del tipo de enfermedad ósea es necesaria la biopsia ósea8,12 . La biopsia ósea tiene un escaso riesgo para el paciente, como se constata en una extensa serie que incluye más de 9.000 biopsias óseas con sólo un 0,7% de complicaciones, consistentes principalmente en dolor y hematomas; no obstante, se trata de un procedimiento invasivo y del que no se dispone en todos los centros hospitalarios. Habitualmente se obtiene de la cresta ilíaca con un trocar de 8 milímetros de diámetro. Antes de la biopsia se procede al marcaje con tetraciclinas, con objeto de medir la velocidad de formación de hueso mineralizado. La biopsia ósea permite cuantificar el número de osteoblastos, osteoclastos, la fibrosis, la superficie y el grosor del osteoide, la mineralización y el grado de acumulación de aluminio. Aunque las indicaciones y su utilidad en la práctica clínica han sido y son tema de debate, puede decirse que la biopsia ósea será necesaria siempre que el diagnóstico sea dudoso y siempre que este procedimiento ayude a elegir un tratamiento. Puede ahorrar tiempo en el diagnóstico y evitar errores terapéuticos, pero no es una técnica que se deba usar como evaluación de rutina del metabolismo óseo en el paciente con insuficiencia renal crónica.

Prevención y tratamiento

Osteodistrofia renal de alto remodelado

En la enfermedad ósea de alto remodelado, la prevención se basa en corregir precozmente los factores etiopatogénicos: deficiencia de calcitriol, hipocalcemia e hiperfosforemia. En etapas precoces de la insuficiencia renal (aclaramientos de creatinina de 40-75 ml/min) el control del fósforo sérico no es problemático, por lo que es suficiente una dieta sin exceso de proteínas. En cambio, ya puede existir tendencia a la hipocalcemia y debería mantenerse la calcemia sérica total entre 9,5-10 mg/dl, para lo que puede ser necesario el uso de suplementos de calcio o dosis bajas de metabolitos activos de la vitamina D (calcitriol o 1 alfa vitamina D3), aunque este último punto es objeto de debate. Cuando la función renal cae por debajo de 40 ml/min, el déficit de calcitriol es evidente y deben emplearse metabolitos de la vitamina D con un control estricto de la calcemia que puede elevarse.

En enfermos en diálisis, el nivel de fósforo no debe exceder 5,5 mg/dl. El tratamiento debe ser precoz, mediante restricción de la ingestión de fósforo y empleo juicioso de quelantes (carbonato cálcico, acetato cálcico, hidróxido de aluminio, sevelamer) cuando el producto CaxP supera el valor de 60.

El hidróxido de aluminio es muy efectivo como quelante del fósforo, pero puede producir toxicidad por aluminio, por lo que debe utilizarse sólo como última alternativa.

La prevención y el tratamiento del hiperparatiroidismo secundario precisa la utilización de calcitriol. El calcitriol y el resto de metabolitos activos de la vitamina D (por ejemplo, calcidiol), reducen la síntesis de PTH por efecto directo sobre los receptores de la glándula paratiroides y por su capacidad de incrementar el calcio sérico. Además de estos efectos, los metabolitos de la vitamina D aumentan la absorción de fósforo y no es raro observar que después de instaurarse el tratamiento con calcitriol, los niveles de fósforo se incrementen, hecho que dificulta la corrección del hiperparatiroidismo. En enfermos con hiperparatiroidismo secundario se usan dosis suprafisiológicas (mayores de 0,25-0,50 microgramos/día) de calcitriol que se aumenta de forma proporcional a la magnitud del hiperparatiroidismo. No obstante, existen muchas situaciones en las que no se consigue un control adecuado (por ejemplo en el hiperparatiroidismo intenso con hipercalcemia e hiperfosforemia) por lo que, como en los casos de funcionamiento autónomo paratiroideo, el tratamiento de elección es la paratiroidectomía. Antes de realizarla es necesario descartar la existencia de sobrecarga alumínica dado que ésta podría complicar la evolución de la osteodistrofia renal tras la paratiroidectomía. En un futuro cercano se dispondrá de agentes capaces de actuar sobre el receptor sensible al calcio, lo que proporcionará una opción de tratamiento médico en estos pacientes.

Osteodistrofia renal de bajo remodelado

En la prevención y tratamiento de la enfermedad ósea de bajo remodelado debe diferenciarse entre las formas inducidas o no-inducidas por aluminio. Ambas formas de bajo remodelado se acompañan de niveles inadecuadamente bajos de PTH, por lo debe evitarse una supresión excesiva o inadecuada de la función paratiroidea. Esto se logra evitando un aporte excesivo de calcio, tanto oral como en el dializado, además es necesaria una utilización cuidadosa de los metabolitos activos de la vitamina D, especialmente en los pacientes que reciben diálisis peritoneal continúa ambulatoria, los pacientes de edad avanzada y los diabéticos por presentar todos ellos una mayor predisposición al desarrollo de hipoparatiroidismo.

Si el aluminio está implicado, es necesario prevenir la exposición y aumentar su eliminación del organismo, lo que se trata mediante la administración de desferrioxamina a dosis bajas (2,5-5 mg/kg/semana) durante períodos de 3 a 6 meses, aunque el mejor tratamiento en la prevención, reduciendo el uso de quelantes y de líquidos de diálisis que lo contengan.

Osteodistrofia hepática

Concepto

La enfermedad ósea metabólica llamada osteodistrofia hepática es frecuente entre los pacientes con cirrosis biliar primaria (CBP) y colangitis esclerosante primaria (CEP), aunque puede verse en otras hepatopatías como las hepatitis crónicas activas o la cirrosis enólica13 . Afecta a ambos sexos y es independiente de la presencia de menopausia. El deterioro progresivo de la función hepática junto a la acumulación de productos tóxicos habitualmente excretados en la bilis, condicionan la aparición de esta entidad en la que pueden aparecer manifestaciones de osteomalacia por déficit de vitamina D junto a otras propias de la osteoporosis por reducción del contenido mineral óseo. En los sujetos afectos es fuente de una importante morbilidad originando dolor óseo intenso y aumento el riesgo de fractura.

Etiopatogenia

Existen al menos dos componentes etiopatogénicos en la osteodistrofia hepática mejor conocida, la asociada a CBP:

1. Osteomalacia. Caracterizada por una reducción de la mineralización ósea, es hoy menos frecuente que en el pasado. Se asocia típicamente a déficit de vitamina D con o sin malabsorción grasa acompañante. Como en otras causas de osteomalacia, tras la liberación de la matriz ósea orgánica (osteoide), debe producirse una maduración por acción enzimática durante 10-15 días con depósito de mineral en forma de hidroxiapatita que se ve alterada en los sujetos con osteomalacia. Por tanto, se produce un menor avance del frente de mineralización ósea y un aumento de la matriz ósea no mineralizada que se caracteriza por presentarse a pesar de concentraciones plasmáticas normales de calcio, fósforo y fosfatasa alcalina.

2. Osteoporosis. Se caracterza por una reducción en el contenido mineral del hueso y, en la mayoría de los casos, proporcional a la duración y la gravedad del proceso hepático, especialmente en la CBP, así como a la intensidad y duración de la ictericia15 , aunque en algunos estudios el grado de la colostasis valorada mediante las concentraciones de bilirrubina o fosfatasa alcalina no ha mostrado valor predictivo para el desarrollo de osteodistrofia hepática15 . El mecanismo responsable del desarrollo de osteoporosis no es bien conocido. Las concentraciones de metabolitos de la vitamina D y la calcemia suelen ser normales, aunque estudios más específicos bioquímicos e histomorfométricos sugieren que, especialmente, en estadios precirróticos, estos pacientes desarrollan una osteoporosis de bajo remodelado en la que la formación ósea está reducida mientras que la resorción ósea es normal o baja13,14,16 . Inicialmente se propuso que la reducción del flujo de sales biliares sería la causante de malabsorción de vitamina D y osteomalacia. Sin embargo, esta hipótesis se ha mostrado incorrecta como se ha demostrado mediante la medida de concentraciones séricas normales de calcidiol y calcitriol y la ausencia de respuesta en los casos tratados con vitamina D17,18 . En la actualidad se han implicado como factores etiológicos ciertas toxinas que en una situación de colostasis impiden la normal función osteoblástica como la bilirrubina no conjugada, el cobre o las sales biliares17 .

3. En las hepatitis crónicas activas no parece estar incrementada la prevalencia de fracturas, salvo en los casos en los que se administran glucocorticoides a altas dosis19 . Aunque se han descrito manifestaciones de osteomalacia en algunos pacientes y las concentraciones de calcidiol son más bajas en estos pacientes que en aquéllos con CBP o cirrosis enólica, parecen dominar patogenéticamente las consecuencias del exceso de glucocorticoides.

4. En la cirrosis enólica se confunden los efectos tóxicos del exceso de ingesta enólica y la malnutrición que suele acompañar ­como demuestra la existencia de osteopenia radiológica hasta en un 50% de los alcohólicos ambulatorios20 ­ con los efectos de la hepatopatía per se. Histopatológicamente dominan los hallazgos de osteoporosis, aunque pueden existir manifestaciones de osteomalacia, habiéndose sugerido un papel tóxico directo del alcohol o alguno de sus metabolitos como el acetaldehído sobre las células óseas19,21 .

Manifestaciones clínicas

Los escasos pacientes con osteomalacia como forma dominante pueden presentar dolor óseo difuso y sensibilidad y debilidad muscular.

La debilidad es típicamente proximal y puede asociar atrofia muscular, hipotonía y dolor con el movimiento. Esta miopatía, simi lar a la del hiperparatiroidismo o a la de la osteodistrofia renal, se ha relacionado con altas concentraciones de PTH, hipofosfatemia e hipovitaminosis D.

El dolor óseo es más intenso en columna lumbar, la pelvis y los miembros inferiores, además de en los huesos fracturados, y se puede asociar sensibilidad a la palpación. Aumenta con la actividad y la carga. Pueden aparecer fracturas con mínimo traumatismo o patológicas, típicamente en costillas, vértebras y huesos largos. Son infrecuentes en adultos las deformidades esqueléticas, aunque en formas graves de larga evolución pueden aparecer curvaturas espinales y deformidades del tórax o pelvis.

Los pacientes sintomáticos con osteoporosis presentan típicamente dolor óseo agudo que puede estar asociado o no a fracturas y que no se asocia a traumatismo desencadenante. Las vértebras y las costillas son las zonas afectadas con mayor frecuencia16 .

Diagnóstico

El diagnóstico de osteomalacia es el habitual, basado en hallazgos radiológicos (reducción de la masa ósea con adelgazamiento del córtex, cuerpos vertebrales en cola de pez y bi-convexos y zonas de Looser) y bioquímicos (hipofosfatemia, calcio normal-bajo, bajas concentraciones
de calcidiol, PTH normal-alta). La confirmación diagnóstica definitiva la aporta la biopsia ósea tras marcado con tetraciclinas, aunque esta prueba es raramente necesaria.

El diagnóstico de osteoporosis se establece mediante la demostración de una densidad mineral ósea o masa ósea reducida. Suele afectarse más el esqueleto axial (hueso trabecular) con reducción de la masa ósea lumbar16 . La incidencia de osteoporosis y de fracturas en los sujetos con CBP no está claramente establecida, ya que depende mucho de la población estudiada; las series disponibles muestran una reducción de masa ósea marcada en un tercio de los casos con fracturas en un 7% de los casos22 . Los sujetos con CEP presentan osteoporosis en un porcentaje similar, aunque en este caso, sí existe una reducción claramente significativa de la masa ósea en comparación con población ajustada por edad y sexo. En los sujetos con hepatitis crónica activa puede observarse reducciones de masa ósea hasta en un 48% de los pacientes19 , mientras que los pacientes alcohólicos con diferentes grados de hepatopatía pueden desarrollar fracturas osteoporóticas hasta en un 30% de los casos21 , especialmente a partir de los 45 años de edad y, de forma más importante, en los suje tos portadores de gastrectomía.

Por otra parte, debe recordarse que los pacientes sometidos a trasplante hepático muestran una respuesta bifásica sobre el hueso. En los primeros 6-12 meses tras la cirugía se produce un aumento de la pérdida ósea y un aumento del riesgo de fracturas23,24 , lo que puede significar la aparición de fracturas en hasta un 35% de los pacientes durante el primer año postransplante. En esta pérdida rápida se han implicado las altas dosis de corticoides empleadas y la inmovilización. Tras el primer año se produce un aumento progresivo durante años de la masa ósea y una importante reducción del riesgo de fracturas24 .

Tratamiento

Aunque los suplementos de calcio y vitamina D se emplean frecuentemente en los pacientes con CBP o CEP y osteoporosis, hay muy pocas evidencias de que este régimen sea efectivo13,14 . No obstante, se recomiendan suplementos de calcio para asegurar una ingestión diaria de al menos 1500 mg/día por su bajo coste y seguridad13 . Estos suplementos son especialmente necesarios en los casos de trasplante hepático y, por supuesto, en los pacientes en los que exista un componente de osteomalacia. En los sujetos con hepatitis crónica activa tratados con esteroides deben seguirse las recomendaciones de prevención y tratamiento de la osteoporosis corticoidea, especialmente en lo referente a los suplementos de calcio y vitamina D. En los sujetos con cirrosis enólica debe recomendarse, además de la abstención del alcohol, suplementos nutricionales enfocados a corregir los múltiples déficits (calcio, vitamina D, fósforo, magnesio, etc.) que presenta esta población.

El reemplazamiento con estrógenos en mujeres menopáusicas puede ser efectivo basándonos en series que agrupan un bajo número de sujetos25 . Aunque teóricamente los estrógenos en sujetos colostáticos pueden aumentar el riesgo de cáncer de mama, ya de por sí elevado en la CBP, la colostasis puede incluso mejorar25 , por lo que, salvo existencia de otras contraindicaciones, debería indicarse terapia hormonal sustitutiva en pacientes menopáusicas con CBP y osteoporosis. En cambio, esto mismo puede no ser cierto para mujeres menopáusicas con CEP.

También se han empleado otros fármacos utilizadas en la osteoporosis como la calcitonina, sin efecto terapéutico26 , o los bifosfonatos, con efectos poco claros, al menos para el etidronato27 . En cualquier caso, no es de extrañar que los antirresortivos disponibles sean poco efectivos en una enfermedad ósea metabólica asociada a una reducción del remodelado. Por otro lado, también se ha investigado el papel de la ciclosporina que, en estudios llevados a cabo en animales, aumenta la pérdida ósea. El estudio disponible en seres humanos ha demostrado un aumento de remodelado con reducción de la pérdida de masa ósea en sujetos con CBP tratados con ciclosporina28 . Por último, aunque el flúor podría mostrar eficacia en estas situaciones, los datos disponibles son demasiado escasos para recomendarlo como tratamiento de rutina.

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